SCRUTATORE

								AL SINDACO DEL COMUNE DI
							                  BARONE CANAVESE (TO)

OGGETTO: Domanda di inserimento nell’albo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale (articolo 9 della legge 30 aprile 1999, n.120).

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato/a a _______________________________________ ( _______ ) il _____ / _____ / _________ e residente nel Comune di BARONE CANAVESE (TO) in Via/Piazza ___________ ____________________________________________________ n.ro _____________
FA DOMANDA
per essere inserito/a nell’albo unico delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale istituito a norma dell’articolo 9 della legge 30 aprile 1999, n.120 e a questo scopo, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R.28 dicembre 2000, n.445,
DICHIARA
1)	di essere cittadino/a italiano/a;
2)	di avere assolto regolarmente gli obblighi scolastici e di essere in possesso del seguente titolo di studio: _______________________________________________________________________ conseguito presso___________________________________________ nell’anno __________;
3)	di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dagli articoli 38 del T.U. 30 marzo 1957, n.361 e 23 del T.U. 16 maggio, n.570;
4)	di non essere stato/a condannato/a, anche con sentenza non definitiva, per i reati previsti dall’articolo 96 del D.P.R. 16 maggio 1960, n.ro 570 e dell’articolo 104, secondo comma, del D.P.R. 30 marzo 1957, n.ro 361.
DICHIARA
di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Lì _______________________
								  	IL RICHIEDENTE										_____________________________

Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
Le istanze e la copia del documento di identità possono essere inviate anche per fax (art.38 del D.P.R. n.445/2000.