Domanda per la richiesta di annotazione
sulla tessera elettorale del diritto di voto assistito
resa da persona che non può firmare	

 (art. 4, comma 1° e art. 46 D.P.R. n. 445/2000)

Al  Sig. Sindaco  del Comune di  ………………………………..

........ l ....... sottoscritt.......... ........................................................................................................................ nat........... a ..............................................................................………......... il ...................……......................... codice fiscale ....................................................................... residente in ........................................................... via/piazza ........................................................................... n. tessera elettorale ...............................................
 Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per il caso di dichiarazioni mendaci;
Trovandosi, per motivi di salute, nell’impossibilità di esercitare autonomamente il diritto di voto;
CHIEDE
in applicazione dell’art. 1, 2° comma della legge 5 febbraio 2003, n. 17 che venga apposto il simbolo, attestante il diritto ad esprimere il voto assistit....... da un accompagnatore di fiducia, sulla propria tessera elettorale.
Allega alla presente:
1.	la tessera elettorale;
2.	apposita documentazione sanitaria, rilasciata dalla competente A.S.L., attestante che l’elettore è impossibilitato ad esercitare autonomamente il diritto di voto.

Comune di ……………………………….…………………………….
Attesto, ai sensi dell’art. 4 comma 1 del D.P.R. 445/2000 che la dichiarazione sopra riportata è stata resa davanti a me da ..................................………………………................................. identificat....... mediante ..............................................................., .......l....... quale mi ha altresì dichiarato di non poter firmare a causa di un impedimento.
............................... li .......................................................

	Il Responsabile dell'ufficio elettorale (1)
……….……….………………..…………………………..
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(1) Introdotto dall’art. 2, comma 30, legge 24 dicembre 2007, n. 244.

	Informativa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.