Mod. 3 Domanda di provvedimento amministrativo per accesso/recinzione/ponteggio/occupazione di natura temporanea o da cantiere IN  CENTRO ABITATO *

Marca
da
Bollo
€ 16,00

						

	Al Comune di
	______________________
	______________________
	__________________________

_____________, li ___________

Oggetto: domanda di provvedimento amministrativo per accesso/recinzione/ponteggio/ occupazione di natura temporanea o da cantiere IN  CENTRO ABITATO.

Il sottoscritto ___________________________, nato a ________________ ( ___ ), il _________,
e residente in via _______________________, n. _____, a _________________________ ( ___ ), 
codice fiscale ______________________________, tel. _______________ fax ___________ eventuale indirizzo di posta elettronica certificata _______________________________________
in qualità di (barrare la casella interessata):
£  proprietario; 
£  intestatario (se trattasi di richiesta di rilascio di provvedimento di natura privata);
£  altro _________________________________________________.

Oppure se trattasi di persona giuridica:
£ titolare/legale rappresentante/amministratore unico/procuratore (da specificare) della dittà/società (se trattasi di richiesta di rilascio di provvedimento per fini di natura commerciale) qui di seguito indicata:

(Ragione sociale della ditta o società):	
Con sede legale in:	
Via/Piazza e n. civico:	
Telefono:	
Fax:	
Partita Iva:	
Posta elettronica cetificata:	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	
Numero REA:	

del terreno/fabbricato sito nel Comune di _______________________catastalmente identificato al foglio n. ______, mappale/i n. _____________, sul lato ____________ della Sp. n._________denominata ______________________ alla progr. Km. _______________________.

	C H I E D E

il rilascio dell’autorizzazione per eseguire l’intervento qui di seguito riportato:  
-	£ accesso temporaneo da cantiere; 
-	£ recinzione temporanea da cantiere; 
-	£ ponteggio temporaneo da cantiere; 
-	£ dehors;  
-	£ occupazione con impianto;  
-	£ altro tipo di occupazione provvisoria (specificare) _______________________________

Sul lato £ DX - £ SX della:
-	SP n. _________________________________________ di _________________________;
-	al Km. _________________________________nel Comune di ______________________;
oppure
-	dalla progr. Km. _________ alla Km. ________, dalla progr. Km. _________ alla Km. ________   nel Comune di ______________________________. 

La richiesta di rilascio è inoltrata per la seguente motivazione (indicare, in modo dettagliato e preciso, il motivo della richiesta):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine il richiedente:
-	dichiara di accettare tutte le condizioni eventualmente fissate nel disciplinare e/o nel provvedimento richiesto nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia;
-	Dichiara che i lavori oggetto della presente istanza sono soggetti alle disposizioni di cui al Titolo IV del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. (Cantieri temporanei o mobili) e che il committente e/o responsabile dei lavori, nella persona del sig. ________________________________ (indicare se committente o responsabile dei lavori) provvederà all’adempimento degli obblighi di cui all’art. 90 e segg. del medesimo D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. nonché del D.M. 4 marzo 2013 e s.m.i..

Allega:
-	copia documento identità, in corso di validità, non autenticata, del sottoscrittore dell’istanza;
-	N. 3 copie dei disegni tecnici, con descrizione particolareggiata delle opere che si intendono eseguire, firmati da un professionista iscritto all’albo/ordine professionale di riferimento o tecnico comunale abilitato: 
-	N. 3 copie planimetria in scala 1:20.000 scaricata dallo Stradario Informatizzato della Città Metropolitana evidenziando la zona del punto di intervento; oppure 3 copie planimetria di inquadramento territoriale formato A4 scala compresa tra 1:5.000 e 1:25.000 con indicazione del punto di intervento; 
-	N. 3 copie planimetria catastale con indicazione del lotto e in modo schematico delle opere in progetto; 
-	sezione trasversale della strada in scala non superiore a 1:100 in corrispondenza delle opera; 
-	indicazione planimetrica debitamente quotata dell’occupazione da effettuare;
-	eventuale relazione tecnica dettagliata;
-	documentazione fotografica.
-	Eventuale nulla-osta del proprietario dell’area privata - o assenso scritto da terzi qualora la concessione/autorizzazione o nulla osta abbia attinenza anche con altre proprietà - su cui si effettua l’intervento per l’accesso e/o l’installazione dell’impianto o mezzo pubblicitario, con indicazione del nominativo, dei dati anagrafici e di residenza, specificando il foglio di mappa e il numero di particella catastale del fondo;
-	Eventuali pareri preventivi rilasciati precedentemente da altri servizi della Città Metropolitana o da     
             altri enti.

ATTESTAZIONE DEL VERSAMENTO DELLE SPESE DI ISTRUTTORIA EFFETTUATO:
- a mezzo del servizio PagoPA®: per effettuare il pagamento, accedere alla pagina http://www.cittametropolitana.torino.it/istituzionale/pagopa.shtml (anche con accesso in modalità “anonima”), successivamente occorre selezionare la voce “PAGAMENTO SPONTANEO” e selezionare come servizio d’incasso “SPESE IST.RIE CONC. STRADALI”;  è necessario specificare quale causale del pagamento “CONCESSIONI UA3 - NULLA OSTA/AUTORIZZAZIONE - NOME INTESTATARIO – COMUNE - SP”;
-	con bonifico bancario su Cod. IBAN: IT88B0200801033000003233854 (Banca: Unicredit SpA - Sportello 08162 Via Bellezia n. 2 – Torino) intestato a: Città Metropolitana di Torino Direzione Coordinamento Viabilità – Viabilità 1 (UA3) – Ufficio Sportello Concessioni; è necessario specificare quale causale del pagamento “CONCESSIONI UA3 - NULLA OSTA/AUTORIZZAZIONE - NOME INTESTATARIO – COMUNE - SP”;

(barrare la casella dell’importo dovuto e versato) di:
£   euro 74,00 per accesso temporaneo da cantiere; 
	
£   euro 24,00 per recinzione temporanea da cantiere;

£   euro 24,00 per ponteggio temporaneo da cantiere;

       £   euro 36,00 per altro tipo di occupazione provvisoria (specificare)
          ____________________________________________________________________________________________________________
£ euro ________ nei casi di cui all’art. 39 commi 2 - 3 Regolamento Prov.le Concessioni *.
* Le spese istruttorie sono dovute per ogni singola tipologia di intervento, opera o attività, anche se richieste, ove consentito, con unica istanza. Qualora nella domanda di autorizzazione o concessione o nulla osta siano presenti più tipi di intervento, opere o attività, si procede al cumulo delle spese istruttorie. Quando la domanda riguarda un singolo edificio adibito ad abitazione privata, il cumulo non può superare € 84,00.
Le spese istruttorie sono ridotte del 50% nel caso vengano richiesti pareri preventivi di massima.

-	Il periodo per cui è richiesta l’occupazione numero dei giorni _____________ (da compilare solo se trattasi di occupazioni provvisorie).

Spazio da compilare solo se necessario:
Il tecnico incaricato è il Sign._____________________________iscritto all’Albo/Ordine de__ ________________, della Provincia di___________________________al n. _________________, domiciliato a ___________________________in via ______________n.___, Tel.________________________________________Fax______________________________________________.
indirizzo di posta elettronica certificata

INFORMATIVA SULLA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI: 
Il/I sottoscritto/i dichiara/dichiarano di aver preso visione dell’allegata Informativa sulla Protezione dei Dati Personali ai sensi dell’art. 13 del Regolamento Europeo n. 679/2016, pubblicata all’indirizzo:
http://www.cittametropolitana.torino.it/viabilita/concessioni/privacy.shtml 

Il/I sottoscritto/i dichiara/dichiarano altresì di essere consapevole/ie che il procedimento di cui alla presente NON rientra tra quelli di cui agli artt. 19 (Segnalazione Certificata di Inizio Attività) e 20 (Silenzio Assenso) della Legge n. 241/1990 e s.m.i., poiché per provvedere sono necessarie valutazioni tecniche e discrezionali, nonché perché trattasi di procedimento riguardante la pubblica sicurezza e la pubblica incolumità.

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e s.m.i., e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.

      Luogo e data 								Firma (**)
___________________		                                                _________________________

NOTE:
* La domanda per la concessione o l’autorizzazione, completa di atti amministrativi e corredata di allegati tecnici, nonchè di attestazione di versamento degli oneri di procedura  pagati alla Città Metropolitana, si presenta:
	IN COMUNE:
-	se l’opera o l’attività  ricade sempre su strada provinciale o regionale o sulla sua fascia di rispetto, ma all’interno della delimitazione del centro abitato (nel caso in cui l’abitato è inferiore o pari a 10.000 abitanti nonché nel caso in cui l’agglomerato è superiore a 10.000 abitanti ma la strada provinciale o regionale che attraversa il centro abitato non sia stata ancora dismessa al Comune). 
Qualora l’agglomerato dove insiste l’opera è inferiore o pari a  10.000 abitanti (oppure superiore a 10.000 abitanti ma la S.p. non è stata dismessa dalla Città Metropolitana)  il Comune, prima del rilascio del provvedimento di sua competenza, chiede il relativo nulla-osta alla Direzione Coordinamento Viabilità – Viabilità 1 (UA3) – Ufficio Sportello Concessioni della Città Metropolitana di Torino, inviando una copie della domanda ricevuta, completa di atti amministrativi e allegati tecnici, nonchè di attestazione di versamento degli oneri di procedura  pagati alla Città Metropolitana. Quest’ultima, su richiesta, rilascerà nulla-osta entro i 60 gg. successivi al ricevimento dell’intera documentazione.  
La copia della domanda - che si presenta al Comune - deve essere inoltrata in bollo ai sensi del D.P.R. 26/4/86 n. 131 e s.m.i. (attualmente é richiesta la marca da bollo da Euro 16,00); le eventuali esenzioni all'imposta di bollo devono essere specificamente indicate riportando l'esatto riferimento normativo. 
La domanda deve contenere le generalità  complete del  richiedente l’atto, il codice fiscale o la partita I.V.A., la denominazione dell’opera, l'ubicazione (tramite l’individuazione delle progressive chilometriche) e la superficie esatta del tratto di area che si intende occupare e/o modificare corredata  di  idonea  cartografia,  i  dati  catastali del o dei terreni interessati, il motivo della richiesta, la durata della concessione o autorizzazione nei limiti stabiliti dal Regolamento. 
La domanda può anche essere cumulativa per tipologie d’intervento analoghe purché riferita alla medesima località. 
E’ fatto salvo il pagamento delle spese istruttorie per ogni singola opera.

**Ai sensi dell’art. 38, del D.p.r. 445 del 28/12/2000 e s.m.i., la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto a ricevere l’istanza ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta  - la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a copia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.